La obesidad es una enfermedad crónica de alarmante prevalencia mundial. Constituye un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, debido a múltiples e intrincados mecanismos.
La grasa visceral es la que más se correlaciona con el aumento del riesgo cardiovascular.
Importantes evidencias científicas apoyan la necesidad del cambio de estilo de vida para la prevención de la enfermedad cardiovascular en obesos. El presente artículo propone los necesarios cambios de dieta y actividad física, estableciendo objetivos para el tratamiento.
IntroducciónLa obesidad es una enfermedad crónica, de origen multifactorial, caracterizada por un incremento anormal de la grasa corporal y por un estado inflamatorio de bajo grado.
La prevalencia de la obesidad continúa aumentando en forma alarmante en el mundo. Uruguay no es ajeno a ésta situación, presentando cifras en adultos de sobrepeso obesidad del 54-60%.
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa mundial de muerte.(4) En Uruguay constituye el 30% del total de defunciones, siendo la primera causa de mortalidad.
Los factores de riesgo cardiovascular incluyen:
- los no modificables: edad, sexo, antecedentes de enfermedad vascular y herencia.
- los modificables que comprenden: diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo y dieta.
Factores de riesgo de enfermedad
El exceso de peso es el factor de riesgo de ECV más prevalente. A mayor peso, evaluado a través del índice de masa corporal (IMC), aumenta la posibilidad de desarrollar morbilidades como DM y ECV.
El riesgo de ECV en obesidad incluye:
- hipertensión arterial,
- insuficiencia cardíaca congestiva,
- cardiopatía isquémica,
- disfunción endotelial,
- enfermedad tromboembólica,
- accidente cerebro vascular e
- insuficiencia venosa periférica.
La obesidad además incrementa el riesgo de complicaciones metabólicas como: DM, insulino resistencia, dislipemias, síndrome metabólico (SM) y enfermedad respiratoria, los que constituyen por sí mismo factores de riesgo para ECV.
Importancia de la distribución de la grasa corporal
El Inter Heart Study evaluó la asociación de los factores de riesgo de infarto agudo de miocardio y cuantificó el impacto de cada factor de riesgo, en forma aislada y en combinación, sobre el riesgo atribuible poblacional en cada región del mundo y entre los grandes grupos étnicos.
El estudio confirmó la importancia de la adiposidad, en particular la abdominal, como factor de riesgo de infarto agudo de miocardio.
La obesidad constituye un factor de riesgo predominante en América Latina.
La obesidad intraabdominal (grasa visceral) se asocia con:
- resistencia a la insulina,
- bajos niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, hipertrigliceridemia, inflamación y estado protrombótico.
Se sugiere como práctica habitual en la valoración clínica, la medición de la circunferencia de la cintura (CC), método sencillo y de bajo costo, que proporciona un indicador clínico para el riesgo de ECV y DM, incluso en pacientes con peso normal.
Si bien no es un recurso de alta precisión, se efectúa en general su medición en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, se acepta como medida clínica indirecta de distribución central de la grasa corporal.
Estilo de vida y riesgo de enfermedad cardiovascular
–Grasas: El aumento del consumo de alimentos de alta densidad energética promueve la ganancia de peso corporal a través de un sobreconsumo pasivo de energía, a partir de grasas (9 calorías por gramo) y azúcares (4 calorías por gramo).
Las grasas de la dieta influyen en el riesgo de ECV, como la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular, debido a sus efectos en los lípidos sanguíneos, la formación de trombos, la tensión arterial, la función arterial (endotelial), la arritmogénesis y la inflamación. No obstante, estos riesgos pueden modifi carse en gran medida alterando la composición cualitativa de las grasas de la dieta.
Cabe destacar que la reducción excesiva de las grasas
–Acidos grasos saturados: El consumo de ácidos grasos saturados (AGS) se ha vinculado directamente con el riesgo cardiovascular.
Se ha investigado ampliamente la relación entre las grasas alimentarias y las ECV, en especial la cardiopatía coronaria.
Los AGS elevan el colesterol total y el LDL, cada ácido graso tiene un efecto diferente. Los ácidos grasos mirístico y palmítico son los que más efecto tienen. Los sustitutos más efi caces de los AGS, en lo que se refi ere a la evolución de la cardiopatía coronaria, son los ácidos grasos poliinsaturados, en especial el ácido linoleico.
Se debe considerar en los pacientes con trastornos del metabolismo lipídico, la sustitución de grasas saturadas y trans
por ácidos grasos no saturados, carbohidratos complejos y/o
proteínas, en el patrón de una dieta cardioprotectora.
– Acidos grasos trans: La hidrogenación parcial de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) da lugar a ácidos grasos trans (AGT). Ello determinan que los lípidos plasmáticos sean más aterogénicos que los AGS, ya que no sólo elevan el colesterol LDL, sino que además reducen el colesterol HDL.
Los AGT están presentes en algunos productos industrializados panifi cados como grasas hidrogenadas, es muy frecuente encontrarlos en tapas de masas, galletas, galletitas saladas y dulces, margarinas, etc. Deben ser declarados en forma obligatoria en la tabla nutricional de los alimentos envasados, cuando están contenidos en los alimentos en cantidades mayores a 0.2 g por porción, estando la porción del alimento informada en el envase.
– Ácidos grasos poliinsaturados: Reducen los TG plasmáticos al reducir su síntesis hepática.
Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 son el ácido linolénico (de origen vegetal) y los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHEA) (presentes en pescados azules de mar).
Los ácidos grasos omega 3 afectan los lípidos y las lipoproteínas, la tensión arterial, la función cardíaca, la elasticidad arterial y la función endotelial, la reactividad vascular y la electrofisiología cardíaca, además tienen efectos antiplaquetario y antiinflamatorio.
– Colesterol: La evidencia actual indica que el colesterol aportado por la dieta tiene una infl uencia menor en los niveles séricos de colesterol en comparación a las grasas saturadas.
Las principales fuentes alimentarias de colesterol son las grasas saturadas de algunos tipos de carne y lácteos. La yema de huevo es rica en colesterol, pero no posee grasas saturadas, por lo que se puede consumir con moderación, (tres huevos semanales), en ausencia de trastornos del metabolismo lipídico.
– Carbohidratos: Se debe de evitar el aporte de los carbohidratos (CHO) simples (azúcar común, miel) y estimular el consumo de CHO complejos y en particular de aquellos ricos en fi bra soluble. El reemplazo de grasas saturadas por carbohidratos complejos podría apoyar la disminución del aporte de calorías en exceso.
Tratamiento del paciente obeso
Estilo de vida
El tratamiento debe de ser realizado en forma integral y se apoya en dos pilares básicos:
- dieta adecuada y
- actividad física.
La aplicación de las herramientas cognitivo-comportamentales son oportunas en este tipo de pacientes.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos incluyen: lograr que el paciente obeso descienda de peso y mantenga el peso perdido, mejorar el perfil lipídico y la función endotelial y disminuir la presión arterial en caso necesario.
Lic. Mercedes Delbono
Licenciada en Nutrición.
Clínica del Sol. Montevideo. Uruguay
Ex. Presidente de la Sociedad Uruguaya
para el Estudio de la Obesidad
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